Nu ar trebui să-i confundăm pe medicii noștri de bază care nu se gândesc la lipide tot timpul ..

Nu ar trebui să-i confundăm pe medicii noștri de bază care nu se gândesc la lipide tot timpul ..

Mai mult, el a explicat asta "nimeni nu va trata toți cu asta." El a spus că acei pacienți care au avut cea mai mare reducere a CRP au avut o reducere mare cu 25% -30% a IM. El a propus o strategie în care pacienții cu niveluri ridicate de CRP ar putea primi prima doză gratuit. Doar cei care au experimentat o reducere semnificativă a CRP ar continua să primească doze ulterioare (și, bineînțeles, apoi să plătească costul medicamentului).

Potrivit lui Kathiresan, intrăm acum "o eră cu o mulțime de opțiuni de tratament pentru prevenirea secundară a bolilor cardiovasculare aterosclerotice. Genetica umană a evidențiat faptul că bolile cardiovasculare aterosclerotice sunt multifactoriale, cu mai multe căi cauzale subiacente. Acum avem un tratament pentru mai multe dintre aceste căi."

"După un atac de cord," El a continuat, "pacientul mediu chiar acum va fi tratat cu mai multe medicamente (generice) standard de îngrijire – aspirină, statine, beta-blocante, ECA-i și metformină. Pe ce medicamente suplimentare ar trebui adăugate? Opțiunile includ acum tratamentul pentru mai multe mecanisme distincte: 1) LDL (PCSK9i, ezetimib, anacetrapib); 2) inflamație (canakinumab); 3) tromboză / trombocite (ticagrelor, clopidogrel); 4) tromboză / coagulare (doză mică de rivaroxaban); și 5) metabolice (inhibitori SGLT2). Și în viitor, vom avea probabil terapii pentru hipertrigliceridemie (inhibiție APOC3, inhibare ANGPTL3) și lipoproteine ​​(a) (inhibitori Lp (a)). Cum trebuie medicul practicant să decidă ce terapii să adauge pentru un anumit pacient?"

Kathiresan a concluzionat: "Viitorul prevenirii secundare este identificarea căii mecanice care ar fi cea mai benefică pentru un anumit pacient."

Comentariile lui Kathiresan au corelat cu o declarație a lui Ridker într-un Brigham & Comunicat de presă al Spitalului de femei. "Cardiologii vor trebui să afle astăzi despre inflamație, la fel cum am aflat despre colesterol acum 30 de ani," spuse Ridker. "CANTOS este o demonstrație a modului în care va apărea medicina personalizată în viitor, deoarece acum trebuie să distingem acei pacienți cu boli de inimă care au „risc de colesterol rezidual” de cei cu „risc inflamator rezidual”. Aceste două grupuri vor necesita intervenții diferite."

Rezultatele cancerului pot eclipsa procesul principal

Este posibil ca rezultatele pozitive ale analizei exploratorii a cancerului să câștige mai multă atenție și emoție suganorm catena pret decât descoperirile cardiovasculare mai modeste. Studiul nu a fost conceput pentru a explora beneficiile cancerului, dar faptul că s-a observat un beneficiu de mortalitate prin cancer poate umbri rezultatele cardiovasculare mai modeste.

"CANTOS oferă primele dovezi dintr-un studiu randomizat la om, că inhibarea interleukinei 1β cu anticorpul monoclonal canakinumab este asociată cu incidențe reduse de cancer fatal, cancer pulmonar și cancer pulmonar fatal," Ridker și colegii au scris în The Lancet. Dar, au avertizat ei "datele ar trebui interpretate în contextul în care scopul principal al studiului a fost să investigheze mai degrabă evenimentele cardiace decât evenimentele de cancer … Datele noastre exploratorii ar trebui să fie reproduse și extinse în setări direct legate de screeningul precoce al cancerului și tratamentul inițial al cancerelor, în special al plămânilor cancer."

Pe parcursul studiului au existat 196 de decese cauzate de cancer. Comparativ cu placebo, a existat o reducere de 14% în grupul de 50 mg, o reducere de 22% cu 150 mg și o reducere de 51% în grupul de 300 mg. Reducerea grupului de 300 mg a atins semnificație statistică, deși autorii au avertizat cu privire la utilizarea testelor statistice într-o analiză exploratorie.

Aproape toate beneficiile s-au produs în cancerul pulmonar. Cancerul pulmonar incident a fost redus cu 23% în grupul de 50 mg, 39% în grupul de 150 mg și 67% în grupul de 300 mg. Cancerul pulmonar fatal a fost redus cu 77% în grupul de 300 mg.

Autorii au speculat că canakinumab nu a împiedicat începerea cancerului, dar au spus că "o explicație mai plauzibilă din punct de vedere biologic este că canakinumab a redus rata progresiei, invazivității și răspândirii metastatice a cancerelor pulmonare care au fost predominante, dar nediagnosticate la intrarea în studiu."

Sanjay Kaul a avertizat că "beneficiul cancerului este interesant, dar generează ipoteze."

Și Ethan Weiss a spus că rezultatele cancerului "diminuați impactul rezultatului CV, care [a] fost prost pentru început." El a spus că a fost frapat de faptul că există "un răspuns clar la doză în semnalul cancerului și niciunul în obiectivele CV. Acest lucru este supărător."

Ultima actualizare 27 august 2017

De zeci de ani experții în lipide spun că non-HDL este preferabil colesterolului LDL în evaluarea riscului cardiovascular.

Subiectul nu este controversat. Deși s-ar putea să nu fie de acord cu privire la semnificația sa exactă, fiecare expert pe care l-am contactat a fost de acord că non-HDL este superior LDL. În plus, nu există un dezavantaj pentru non-HDL, deoarece obținerea unui nivel non-HDL nu necesită costuri suplimentare sau teste.

Prin urmare, este surprinzător faptul că marea majoritate a clinicienilor, chiar și a majorității cardiologilor, continuă să se bazeze pe LDL. Este un exemplu perfect de cât de dificilă este schimbarea practicii medicale fără stimulente convingătoare.

Non-HDL a fost susținut de mai multe ori de-a lungul anilor de către experți în lipide, cel mai recent de Robert Hegele (Londra, Ontario) într-un editorial al New England Journal of Medicine despre studiul REVEAL. El a menționat că procesul "au folosit niveluri de colesterol non-HDL, mai degrabă decât niveluri de colesterol LDL, pentru a evalua eficacitatea biochimică." Colesterolul LDL, a subliniat el, "de obicei nu se măsoară direct; mai degrabă, este derivat prin intermediul unei ecuații care încorporează niveluri totale și HDL de colesterol și trigliceride. La niveluri ultra-scăzute obținute cu un tratament agresiv, nivelul de colesterol LDL calculat este deprimat artificial. Soluții precum testele directe pentru colesterolul LDL sau măsurarea apolipoproteinei B pentru a estima numărul de particule LDL merită luate în considerare, dar ar genera cheltuieli suplimentare. În schimb, nivelul colesterolului non-HDL este calculat fără costuri suplimentare prin scăderea nivelului colesterolului HDL din nivelul colesterolului total, iar valoarea este stabilă și fiabilă la niveluri foarte scăzute și indiferent dacă pacienții sunt testați în timpul postului. Mai mult, nivelul colesterolului non-HDL integrează toate lipoproteinele aterogene, se corelează bine cu apolipoproteina B și prezice riscul cardiovascular mai bine decât nivelul colesterolului LDL."

Deși problema nu este nouă, un motiv pentru o urgență mai mare acum este că diferența dintre non-HDL și LDL este mai probabil să fie relevantă astăzi. Acest lucru se datorează faptului că, deși non-HDL și LDL se urmăresc îndeaproape reciproc, divergența se găsește mult mai mult în populațiile de pacienți în creștere rapidă, cum ar fi persoanele cu obezitate, diabet și trigliceride ridicate.

În anumite privințe, medicii nu trebuie să acorde atenție acestei probleme, deoarece este îngrijită pentru ei. În general, spun experții, calculatorii principali ai factorilor de risc utilizează non-HDL și nu LDL pentru a evalua riscul. Utilizatorii instrumentelor – medici sau pacienți – introduc valorile colesterolului total și al colesterolului HDL, din care se calculează apoi nivelul non-HDL.

Seth Martin (Johns Hopkins) a subliniat că non-HDL-C se află deja în ghidurile europene, ghidurile NLA și căile de consens ACC. Dar, a întrebat el, "Mă întreb câți îl folosesc cu adevărat în practică?" Martin a spus laboratorul de la Johns Hopkins "a adăugat în cele din urmă non-HDL-C la rapoarte acum câțiva ani" dar "impresia mea este că puțini clinici îi acordă atenție. Am ținut rezidenților o discuție de prânz despre managementul lipidelor și am chestionat publicul pentru a vedea cine utilizează non-HDL-C. O mână a crescut din aproximativ 50 de rezidenți. LDL-C este pur și simplu ceea ce știu și folosesc clinicienii. Este adânc înrădăcinat." Martin a spus că o alternativă la utilizarea non-HDL este de a oferi "o estimare mai precisă" de LDL. Grupul său a lucrat pentru a îmbunătăți ecuația Friedewald utilizată în prezent pentru estimarea LDL.

Spuse Martin "este cu adevărat o situație fascinantă – discordanța dintre ceea ce s-a scris de zeci de ani în literatura medicală și ceea ce clinicienii, ca să nu mai vorbim de asigurători, FDA, trialisti, ghiduri de orientare etc." El a intrebat: "Este parțial o problemă de branding? „Colesterol non-HDL” – nu atât de atrăgător … colesterol aterogen l … mai bine?"

Mohamed Elshazly (Cleveland Clinic) a observat că în timp ce nu este HDL "nu este nou pentru mulți cardiologi cu experiență în acest domeniu, cred că mulți cardiologi, majoritatea non-cardiologilor și studenții la medicină au încă impresia că LDL este singura măsură a „colesterolului rău”." El a spus că FDA, studenții și companiile de asigurări "ar trebui să includă non-HDL ca măsură principală împreună cu LDL în studiile, recenziile și măsurile de bune practici ale acestora."

Rod Hayward (Universitatea din Michigan) a spus "concentrarea mai mult pe non-HDL-C are merit" și asta "dovezile sunt copleșitoare că este un instrument clinic mai bun. Nu am făcut niciodată o analiză în care măsurile LDL să depășească performanțele non-HDL-C, ajutând la prezicerea riscului de BCV sau a beneficiului statinei."

Dar Schimbarea Merită Problema?

Deși puțini ar susține că non-HDL este superior LDL, unii cred că nu este nevoie urgentă de a aborda această problemă.

Jennifer Robinson (Universitatea din Iowa) crede că schimbarea nu merită deranjată. "Este destul de aproape," a spus ea despre LDL. "În ceea ce privește practica clinică, nu este atât de important" pentru a înlocui LDL cu non-HDL. Lipidologii, a spus ea, "sunt o mică parte din medici. Nu ar trebui să-i confundăm pe medicii noștri de bază care nu se gândesc la lipide tot timpul … Perfectul nu ar trebui să fie dușmanul binelui," ea a spus.

James Stein (Universitatea din Wisconsin) a spus că subiectul este "cu adevărat important și ar trebui să-l folosim [non-HDL] mai clinic, dar este, de asemenea, o amânare, deoarece este o veste veche și nu a apărut nimic nou."

Donald Lloyd-Jones (Northwestern) a fost de acord că "non-HDL-C oferă unele avantaje față de LDL-C în prevenirea primară, dar în general sunt destul de modeste." El a spus asta "problema mai mare rămâne aceea că riscul, nu numai nivelurile LDL-C sau non-HDL-C, ar trebui să conducă la luarea deciziilor cu privire la intensitatea eforturilor de prevenire în prevenirea primară.